Osobe s duševnim smetnjama kojima je ograničena sloboda kretanja

* Napomena: Čitate poglavlje iz Izvješća pučke pravobraniteljice za 2024. godinu, koje smo predali Hrvatskom saboru u ožujku 2025. Cijelo Izvješće možete otvoriti u PDF formatu ili u interaktivnoj verziji.

Više o povezanim temama pročitajte i u drugim poglavljima Izvješća, navedenima na dnu ove stranice.

Ovo poglavlje podijeljeno je na cjeline:

• Zaštita prava osoba s duševnim smetnjama

• Obavljanje poslova NPM-a

• Uvjeti smještaja

• Informirani pristanak, dobrovoljni smještaj i informacije o pravima

• Postupanje prema osobama s duševnim smetnjama i pravo na pritužbe

• Indivudualni plan liječenja i radna terapija

• Primjena mjera prisile

Pučka pravobraniteljica štiti prava osoba s duševnim smetnjama kojima je ograničena sloboda kretanja kroz više mandata. Temeljem ombudsmanskog te mandata nacionalne institucije za zaštitu ljudskih prava, sukladno ovlastima iz Zakona o pučkom pravobranitelju, postupa po pritužbama i u predmetima pokrenutima na vlastitu inicijativu. Temeljem mandata Nacionalnog preventivnog mehanizma (NPM), sukladno ovlastima iz Zakona o Nacionalnom preventivnom mehanizmu za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja, preventivno obilazi mjesta u kojima se nalaze osobe s duševnim smetnjama kojima je ograničena sloboda kretanja. U prvom dijelu je prikazan rad po predmetima, a u drugom uvid stečen kroz preventivne obilaske.

Zaštita prava osoba s duševnim smetnjama

Većina pritužbi u 2024. godini odnosila se na valjanost dobrovoljnog pristanka te smještaj na zatvoreni psihijatrijski odjel, odnosno neinformiranost pacijenata da će se dobrovoljno liječenje provoditi u zatvorenim uvjetima. Ujedno, u radu po predmetima pokrenutim na vlastitu inicijativu smo provjeravali postupanje policijskih službenika prema osobama s duševnim smetnjama.

Godinama ukazujemo na problem smještaja dobrovoljnih pacijenata na zatvorene odjele što je de facto lišavanje slobode, a na što je upozorio i Europski odbor za sprječavanje mučenja i neljudskog ili ponižavajućeg postupanja ili kažnjavanja (CPT) Vijeća Europe u posljednjem Izvješću o redovitoj posjeti RH. CPT je primijetio da su pacijenti na zaključanim odjelima de facto lišeni slobode te su im tako onemogućena proceduralna jamstva koja se primjenjuju kod prisilne hospitalizacije. Prema CPT-u se ne radi o dobrovoljnom smještaju ukoliko su dobrovoljni pacijenti na zatvorenim odjelima te ukoliko je za njihovo kretanje ili izlazak potrebna odluka liječnika ili medicinskog osoblja, te je u takvim situacijama potrebno preispitati njihov pravni status, odnosno pokrenuti postupak prisilne hospitalizacije.

U slučaju pacijentice koja nije bila upoznata niti je dala suglasnost za smještaj na zatvoreni odjel, nego je potpisala informirani pristanak za dobrovoljnu hospitalizaciju,  upozorili smo psihijatrijsku ustanovu na dosljednu primjenu Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (ZZODS). Klinika je zadržavanje smatrala opservacijom koja može trajati 48 sati, no imajući u vidu da je pritužiteljica potpisala informirani pristanak u takvim situacijama se primjenjuju odredbe o dobrovoljnoj hospitalizaciji. ZZODS definira dobrovoljnost smještaja kao kontinuirano opredjeljenje pacijenta kojem treba omogućiti opoziv pristanka ako ga on zatraži. Prema čl. 25. ZZODS-a pristanak na dobrovoljni smještaj osoba može opozvati u bilo kojem trenutku, no tada joj treba objasniti posljedice prestanka primjenjivanja medicinskog postupka. Nakon opoziva pristanka slijedi ili otpust iz bolnice ili pokretanje postupka prisilne hospitalizacije, no ne može se smatrati da se pacijent nalazi na opservaciji ukoliko je u međuvremenu povukao pristanak.

U vezi preporuke iz Izvješća za 2023. godinu da se dobrovoljnim pacijentima ne ograničava sloboda kretanja te im se omogući opoziv informiranog pristanka tijekom hospitalizacije, Vlada RH je odgovorila da je HZJZ izradio letke „Prava osoba u psihijatrijskoj ustanovi – informirani pristanak na liječenje“ kako bi se psihijatrijskim ustanovama pomoglo da na primjeren način i jednostavnim jezikom informiraju pacijente o njihovim pravima.

No, s obzirom da nam se osobe s duševnim smetnjama i nadalje pritužuju da nisu pristale na smještaj u zatvorenim uvjetima kada su potpisali informirani pristanak te da ga ne mogu povući, ponavljamo preporuku da se dobrovoljnim pacijentima ne ograničava sloboda kretanja te im se omogući opoziv informiranog pristanka tijekom hospitalizacije.

Sukladno ZZODS-u osobe s duševnim smetnjama pri prijemu trebaju biti upoznate s pravima, razlozima i ciljevima smještaja te svrhom, prirodom i posljedicama medicinskog postupka, s podacima o zdravstvenom stanju i sudjelovati u planiranju, provođenju liječenja, kao i rehabilitaciji i resocijalizaciji. Dio pritužbi odnosio se na prisilno liječenje dobrovoljnih pacijenata koji nisu bili upoznati s terapijom koju primaju niti im je omogućen uvid u zdravstveni karton, što je njihovo pravo iz čl. 14. ZZODS-a.

Vezano za prava pacijenata smo u prošlogodišnjem izvješću dali preporuku Ministarstvu zdravstva, da educira medicinsko osoblje o obvezi i načinu upoznavanja pacijenata s pravima tijekom boravka u psihijatrijskim ustanovama. U odnosu na ovu preporuku Vlada RH se očitovala da je poštivanje prava osoba s mentalnim oštećenjima i poticanje oporavka u fokusu Strateškog okvira zaštite mentalnog zdravlja RH te je u tijeku izrada akcijskih planova za sva područja Strateškog okvira, a da je prevedena na hrvatski jezik on line edukacija Svjetske zdravstvene organizacije o pravima osoba s problemima mentalnog zdravlja.

Prituživale su nam se i osobe s duševnim smetnjama koje nisu bile zadovoljne pokretanjem postupka prisilne hospitalizacije ili koje nisu željele ostati na prisilnom smještaju. U tim predmetima smo ukazali na čl. 31. ZZODS-a prema kojem se osoba zadržava u psihijatrijskoj ustanovi ako psihijatar utvrdi postojanje razloga za prisilno zadržavanje, odluka o njemu se unosi u medicinsku dokumentaciju te se  prisilnom zadržavanju obavještava županijski sud koji donosi odluku o prisilnom smještaju. Pritužitelje smo obavijestili da pučka pravobraniteljica štiti prava osoba s duševnim smetnjama tijekom boravka u psihijatrijskim ustanovama, no da ne može ulaziti u medicinski aspekt, odnosno da odluku o prisilnom zadržavanju donosi specijalist psihijatar na temelju individualne procjene, dok odluku o prisilnom smještaju donosi sud na temelju vještačenja neovisnog stručnjaka.

Tragičan događaj u OŠ Prečko krajem 2024. godine je u javnosti pokrenuo raspravu o potrebi hospitalizacije osoba s duševnim smetnjama. Postavljana su pitanja o načinu donošenja odluka o prisilnoj hospitalizaciji te je bila primjetna zabrinutost za sigurnost zajednice kada se liječenje osoba s duševnim smetnjama provodi na slobodi. Proveden je interni bolnički nadzor te je postupala inspekcija MZ-a, a nekoliko liječnika psihijatara je javno istaknulo da je psihijatrijska skrb u RH na niskoj razini zbog nedovoljno sredstava te nedostatka specijalista. Navodilo se i da je u RH samo 50-ak dječjih psihijatara što je nedovoljno, na što smo prethodno ukazali tijekom e-savjetovanja o Nacrtu Provedbenog programa razvoja dječje i adolescentne psihijatrije u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti.

Nakon provedene inspekcije nadležna ministrica je izjavila da je potrebna revizija smjernica za liječenje osoba s duševnim smetnjama. Hrvatsko psihijatrijsko društvo (HPD) je stava da se liječenje osoba s duševnim smetnjama odvija u skladu sa zakonom koji je sličan u većini europskih država koje naglašavaju pravo na autonomiju pacijenata i deinstitucionalizaciju uz razvoj izvanbolničkih modela skrbi, što bi omogućilo povratak tih osoba u zajednicu i njihovu rehabilitaciju. Sukladno HPD-u u liječenju osoba s duševnim smetnjama nije moguće predvidjeti pogoršanje stanja, pojave suicidalnosti ili agresivnosti na koje utječu brojni čimbenici koji su neovisni o psihijatrijskoj dijagnozi te je potrebno jačanje sustava uz dovoljan broj medicinskog osoblja, s adekvatnim vrednovanjem psihijatrijskih usluga, razvijanjem razrađenijih protokola i jačanja povezanosti službi koje pružaju skrb, kako bi se koliko je to moguće umanjio rizik i osiguralo pravovremeno prepoznavanje situacija koje zahtijevaju specifične intervencije. U tom kontekstu treba napomenuti da je Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) u akcijskom planu za mentalno zdravlje 2013-2020 godine preporučila smanjenje učestalosti hospitalizacija do kojih dolazi zbog nedostatka skrbi u zajednici te veću dostupnost različitih službi i usluga za mentalno zdravlje u zajednici.

Na vlastitu inicijativu pokrenuli smo ispitni postupak o slučaju u Županijskoj specijalnoj bolnici Insula na Rabu, u kojemu je, nakon što je verbalni sukob dvojice dobrovoljno hospitaliziranih pacijenata na otvorenom odjelu prerastao u fizički, mlađi pacijent zadao starijem više udaraca šakama u glavu od čega je ovaj preminuo. Specijalna bolnica navela je da se incident dogodio u minuti na rehabilitacijskom odjelu s više slobode kretanja pacijenata te da su poduzete mjere kako bi se smanjio traumatski učinak na druge pacijente, a ŽDO u Rijeci je podignulo optužnicu zbog kaznenog djela ubojstva počinjenog u neubrojivom stanju. Iako se radilo o pacijentima na rehabilitacijskom odjelu te se pogoršanje stanja i agresivnost ne može predvidjeti, podsjećamo na obvezu države iz čl. 2. Konvencije koja nalaže poduzimanje odgovarajućih koraka kako bi zaštitila živote osoba pod njenom jurisdikcijom, u konkretnom slučaju osobe s duševnim smetnjama na bolničkom liječenju.

Zbog važnosti učinkovite istrage teških kaznenih djela protiv spolne slobode osoba s duševnim smetnjama te njihova adekvatnog sankcioniranja pratili smo slučaj spolnog napada vozača Psihijatrijske bolnice Ugljan (PB Ugljan) na pacijenticu, koji je rezultirao otkazom ugovora o radu te sudskim postupkom u kojemu je počinitelju izrečena kazna zatvora od šest godina.

ESLJP je 2024. godine donio presudu T.V. protiv Hrvatske (br. 47909/19) u kojoj je utvrdio povredu materijalnog i postupovnog aspekta čl. 2. EKLJP u odnosu na postupanje prema V.D., osobi s duševnim smetnjama. ESLJP je utvrdio da su policijski službenici bili svjesni da se radi o osobi s duševnim smetnjama, uznemirenoj prilikom njihove intervencije. Unatoč tome nisu odmah zatražili liječničku pomoć, kako je propisano Naputkom o postupanju policije prema osobama s duševnim smetnjama, već su upotrijebili sprej kako bi ga smirili i držali su ga u ležećem nepovoljnom položaju prsima i licem okrenutim prema tlu do dolaska hitne pomoći. U istom položaju, V.D. je trebao biti prevezen do bolnice koja je udaljena više od sat vremena vožnje bez da mu je pritom osiguran stručan nadzor i odgovarajuće praćenje njegovog stanja u vozilu hitne pomoći. Stoga je ESLJP zaključio da je zbog V.D.-ove uznemirenosti i naknadnih radnji državnih tijela došlo do smrtnog ishoda, za koji se ne može reći da je bio potpuno nepredvidiv policiji i/ili medicinskom osoblju. Primijenjena sila nije bila “apsolutno neophodna” te stoga država nije ispunila pozitivnu obvezu zaštite života iz čl. 2. Konvencije u materijalnom aspektu. U vezi ovog slučaja još 2017. smo na vlastitu inicijativu proveli ispitni postupak te Ravnateljstvu policije i MUP-u preporučili da razmotre osposobljavanje policijskih službenika koji bi bili specijalizirani za postupanje prema osobama s duševnim smetnjama. Potreba specijalizacije policijskih službenika u skladu je s Odlukom ESLJP-a Shchiborshch i Kumini protiv Rusije (2014.), u kojoj se navodi da policija treba proći obuku temeljem koje bi se osiguralo odgovarajuće postupanje prema osobama s duševnim smetnjama.

Kao član Stručnog savjeta za izvršenje odluka ESLJP dostavili smo mišljenje na nacrt Akcijski plan za izvršenje presude T.V. protiv Hrvatske te smo pozdravili najavu izmjene zakona koji će definirati da samo posebno osposobljeni policijski službenici mogu intervenirati kada su u pitanju osobe s duševnim smetnjama. Slijedom navedenog, naglasili smo da je potrebno osposobiti dovoljan broj policijskih službenika za postupanje prema osobama s duševnim smetnjama koji će biti raspoređeni u svim policijskim upravama u RH te da samo iznimno, u osobito hitnim situacijama, mogu postupati i policijski službenici koji nisu specijalizirani. Ujedno, radi obazrivog postupanja prema osobama s duševnim smetnjama poželjno je uvesti dodatnu edukaciju za sve policijske službenike.

Nadalje, iako je u čl. 139. st. 4. Pravilnika o postupanju policijskih službenika definirano da policijski službenik neće uporabiti sredstva prisile prema djetetu, trudnici u vidljivom stanju trudnoće, starijoj i vidljivo bolesnoj ili nemoćnoj osobi, osobi s duševnim smetnjama i osobi s teškim invaliditetom, osim ako takva osoba ugrožava život ili sigurnost policijskog službenika, život ili sigurnost druge osobe ili vlastiti život ili su ispunjeni uvjeti propisani posebnim propisom, potrebno je detaljnije razraditi vrste prisile i način njihove primjene koje se mogu koristiti u iznimnim situacijama prema osobama s duševnim smetnjama. U presudi T.V. protiv Hrvatske se navodi da je položaj u kojem je bila držana osoba s licem prema podu suprotan CPT standardima jer taj položaj može biti opasan po život osobe prema kojoj se primjenjuju sredstva prisile.

U 2024. godini na vlastitu inicijativu smo pokrenuli ispitni postupak o slučaju osobe s duševnim smetnjama preminule tijekom policijske intervencije kod Garešnice. I u ovom slučaju policijski službenici su, unatoč znanju da se radi o osobi s duševnim smetnjama, propustili primijeniti Naputak o postupanju policije u dovođenju osobe s duševnim smetnjama u psihijatrijsku ustanovu.

Ravnateljstvo policije je u svome očitovanju navelo da je policijskim službenicima bilo poznato da osoba ima utvrđene duševne smetnje, da su prvu dojavu o nasilnom ponašanju zaprimili u 7:10 ujutro, da su 08.00 pristupili na adresi stanovanja te započeli s intervencijom, da je osoba odbijala postupiti po naredbama i postajala sve uznemirenija, da su osim sredstava za vezivanje koristili i raspršivač s nadražujućim tvarima, da je radi pružanja aktivnog otpora došlo do primjene tjelesne snage, da je osoba s duševnim smetnjama ležala potrbuške kako bi se savladao otpor te da je dolazak hitne pomoći zatražen u 8:35 jer osobu nisu mogli smiriti. U međuvremenu se osobi pogoršalo stanje, dolaskom hitne pomoći u 8:55 započela je reanimacija, a u 9:30 je konstatirana smrt.

Prema Naputku o postupanju policije u dovođenju osobe s duševnim smetnjama u psihijatrijsku ustanovu, sukladno kojem policijski službenici, postupajući po službenoj dužnosti ili po pozivu, kada utvrde opasnost da će osoba ozbiljno i izravno ugroziti vlastiti ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost, moraju zatražiti da na mjesto događaja izađe zdravstveno osoblje koje će poduzeti potrebne radnje.

U navedenom slučaju je bilo dovoljno vremena da se pozove medicinsko osoblje i tada možda ne bi bilo potrebe za primjenom sredstava prisile. Slijedom navedenog, preporučamo Ministarstvu unutarnjih poslova da dostavi uputu svim policijskim upravama i policijskim postajama o dosljednoj primjeni Naputka o postupanju policije u dovođenju osobe s duševnim smetnjama u psihijatrijsku ustanovu.

Postupanje policije prema osobama s duševnim smetnjama bila je jedna od tema sastanka Mreže neovisnih institucija nadležnih za pritužbe na policiju (IPCAN). Tijekom sastanka donesena je i Deklaracija za postupanje policije prema osobama s invaliditetom, s preporukama za postupanje prema osobama s duševnim smetnjama. Između ostaloga, preporuča se detaljnije reguliranje primjene sredstava prisile prema osobama s duševnim smetnjama, kao i da se ista koriste samo iznimno. Nadalje, policijski službenici pri sudjelovanju u pratnji do ustanova za mentalno zdravlje, posebno u slučajevima neposredne opasnosti od autodestruktivnog ili agresivnog ponašanja, trebaju postupati s posebnom pažnjom i na odgovarajući način pomagati medicinskom osoblju. Potrebno je provoditi obuku o komunikaciji s osobama s duševnim smetnjama, s posebnim naglaskom na deeskalacijske tehnike; razvijati protokole i smjernice za primjereno i učinkovito reagiranje na složene situacije koje uključuju osobe s duševnim smetnjama; i poticati podizanje svijesti u policiji o temi mentalnog zdravlja, posebno službenika koji su uključeni u postupanja prema osobama koje s problemima mentalnog zdravlja.

Obavljanje poslova NPM-a

Tijekom 2024. godine proveli smo obilaske Odjela za psihijatriju Županijske bolnice Čakovec (OPŽB Čakovec), Odjela za psihijatriju Opće bolnice Bjelovar (OPOB Bjelovar) te Klinike za psihijatriju Vrapče (Klinika Vrapče).

Svrha obilazaka bila je utvrditi uvjete u kojima se liječe osobe s duševnim smetnjama, postupanje prema njima, informiranost pacijenata o njihovim pravima te zakonitost i svrhovitost primjene mjera prisile.

Uvjeti smještaja

Uvjeti smještaja pacijenata u okviru zdravstvenog sustava RH propisani su Pravilnikom o normativima i standardima za obavljanje zdravstvene djelatnosti (Pravilnik o normativima i standardima).

Tijekom obilaska OPŽB Čakovec uočeno je da u sobama na zatvorenom i otvorenom odjelu ima dovoljno prostora i niti u jednoj sobi nije uočena prenapučenost niti narušavanje privatnosti pacijenata. Sve sobe su prozračne i dobro osvijetljene prirodnim i umjetnim svjetlom te imaju ispravnu PVC stolariju, pri čemu je uočena visoka razina  čistoće i higijenske zaštite.

Podovi soba presvučeni su PVC podlogom koja sprječava klizanje, dok je zagrijavanje prostorija osigurano sustavom za centralno grijanje. Sobe za smještaj i hodnici imaju instalirane klimatizacijske uređaje te je time osiguran ugodan boravak i za ljetnih vrućina.

U OPŽB Čakovec dovoljno je sanitarnih čvorova, koji su renovirani. Uočeno je da Odjel raspolaže posebnim sanitarnim čvorom za održavanje higijene osoba s invaliditetom, koji je prostran i omogućava medicinskom osoblju operativnost pri pomaganju pacijentima u održavanju higijene.

Kao primjer dobre prakse ističemo da OPŽB Čakovec raspolaže s posebnom jednokrevetnom sobom u kojoj se smještavaju pacijenti za koje se sumnja da boluju od zaraznih bolesti i koja ima poseban sanitarni čvor te sve potrebne priključke i signalizaciju. U predmetnoj sobi instalirani su i video nadzor i interfon pa je omogućena komunikacija pacijenta s medicinskim osobljem.

Suprotno tome, soba za izolaciju je neadekvatna zbog malih dimenzija i nemogućnosti relaksacije pacijenata. Zidovi nemaju zaštitnu oblogu te mogu biti opasni po izolirane pacijente koji u stanju deluzije, halucinacije ili agresivnosti mogu pribjeći samoozljeđivanju.

Soba nema prozor pa nema prirodnog svjetla i svježeg zraka, što je protivno Smjernicama za prevenciju prijema bez pristanka i primjene mjera prisile u psihijatrijskim ustanovama iz 2021. godine (Smjernice). Slijedom navedenog, tijekom obilaska smo preporučili osiguranje sobu za izolaciju čije uređenje i inventar onemogućuju samoozljeđivanje pacijenata, koja ima veći prostor i omogućuje kretanje izoliranog pacijenta te pristup dnevnom svjetlu i svježem zraku.

U OPOB Bjelovar u spavaonicama zatvorenog odjela je po šest kreveta, što je protivno Pravilniku o normativima i standardima prema kojem bolesnička soba može imati najviše četiri. To je protivno i CPT standardima prema kojima spavaonice velikog kapaciteta mogu dovesti do negativnog terapeutskog i depersonalizirajućeg efekta na korisnike, pri čemu takvi uvjeti mogu kompromitirati njihovu privatnost i opstruirati stvaranje poticajnog okruženja te je stoga potrebno osigurati da ni u jednoj takvoj prostoriji ne boravi više od četiri korisnika.

Sobe na otvorenom odjelu su primjerenog kapaciteta, prozračne i dobro osvijetljene prirodnim i umjetnim svjetlom te visoke razine čistoće, higijenske i sanitarne zaštite. Sobe su, osim bolničkih kreveta i noćnih ormarića, opremljene stolovima i stolicama za druženje i odmor pacijenata, no ne i garderobnim ormarima.

Na OPOB Bjelovar postoji posebna soba u kojoj se, bez mogućnosti promatranja od drugih pacijenata, mogu primijeniti sredstva prisile ili u koju se mogu smjestiti osobe za koje se sumnja da boluju od zaraznih bolesti. Soba ima poseban sanitarni čvor te sve potrebne priključke i signalizaciju. U njoj je instaliran i video nadzor te interfon koji omogućuje komunikaciju pacijenta s medicinskim osobljem, a između kreveta su postavljeni paravani. No, kada se ova soba koristi za pacijente sa zaraznim bolestima, nema adekvatne zamjenske prostorije za primjenu mjera prisile pa se sputavanje vrši i u sobama u kojima su smješteni drugi pacijenti.

Zbog kliničke slike pacijenata na OPOB Bjelovar te potrebe za cjelodnevnim nadzorom u sobama zatvorenog dijela instaliran je i video nadzor kojim se medicinskom osoblju omogućuje promatranje pacijenata u aktualnom vremenu jer kamere nemaju mogućnost snimanja i reproduciranja. Tako  zdravstveno osoblje može intervenirati prema visokorizičnim osobama.

No, preširoka primjena video nadzora može povrijediti pravo privatnosti osoba s duševnim smetnjama. Prema CPT-u video nadzor treba koristiti prema individualnoj procjeni opasnosti od samoozljeđivanja ili suicida.

U vodiču Asocijacije za prevenciju mučenja (APT) navodi se da je potrebno uspostaviti balans između sigurnosti i dostojanstva osoba lišenih slobode te je uporaba sigurnosnih metoda prihvatljiva samo kada je neophodna i nužna. Kod njihove uporabe, uključujući i video nadzor, potrebno je primijeniti test razmjernosti imajući u vidu zaštitu privatnosti pacijenata na psihijatrijskom liječenju.

Pri obilasku je utvrđeno da pacijentima na zatvorenom dijelu OPOB Bjelovar nije omogućen boravak na svježem zraku i dnevnom svjetlu iako CPT standardi nalažu rekreiranje na otvorenom (i to po različitim vremenskim uvjetima, uz osigurano mjesto na kojem se može skloniti od kiše ili jakog sunca). Neodgovarajuća infrastruktura ne može biti opravdanje sprječavanja pristupa pacijenata dvorišnom prostoru za šetnju/rekreaciju. Stoga je svim pacijentima potrebno, neovisno o statusu smještaja, omogućiti boravak na svježem zraku i dnevnom svjetlu.

Tijekom obilaska Klinike Vrapče utvrdili smo da novi Zavod za forenzičku psihijatriju ispunjava CPT standarde u pogledu smještajnih kapaciteta, a raspolaže i dobro opremljenim prostorijama za rehabilitaciju i socijalnu terapiju. Takvi uvjeti smještaja imaju izravni utjecaj na ponašanje pacijenata pa je smanjen broj incidenata i primjena sredstava prisile.

Sobe na Zavodu su prozračne i dobro osvijetljene prirodnim i umjetnim svjetlom, a podovi su presvučeni PVC podlogom koja sprječava klizanje. U sobama je dostatan broj bolničkih kreveta s elektroničkim upravljanjem i podešavanjem što omogućava lakši rad s teže pokretnim pacijentima. Nismo uočili prenapučenost niti narušavanje privatnosti pacijenata.

Sobe imaju priključak za kisik, signalizaciju za poziv medicinskog osoblja te zidnu rasvjetu, što je u skladu s čl. 52. Pravilnika o normativima i standardima. Međutim, uočeno je da u nekim sobama nedostaju stolice i stolići te garderobni ormari pa pacijenti uglavnom osobnu odjeću i vrijednosti pohranjuju u zajedničkim ormarima koji su pod nadzorom medicinskog osoblja.

Kupaonice su opremljene tuš kabinama i prilagođene održavanju higijene teško pokretnih ili osoba s invaliditetom, što je u skladu sa CPT standardima koji ukazuju na potrebu osiguranja bolničke opreme za pružanje odgovarajuće njege osobama koje vrijeme uglavnom provode u krevetu, jer odsustvo opreme može dovesti do nezadovoljavajućih uvjeta.

Primjer dobre prakse je postojanje sobe za izdvajanje agresivnih/ agitiranih pacijenata opremljene video nadzorom. Zidovi i podovi prostorije imaju zaštitnu spužvastu oblogu koja sprječava ozljeđivanje izoliranih pacijenata koji mogu pribjeći samoozljeđivanju.

Ova prostorija je usklađena sa standardima prema kojima soba za izdvajanje mora omogućiti osoblju opserviranje stanja i komunikaciju s pacijentima, mora biti dobro izolirana, ventilirana i imati mogućnost kontroliranja temperature izvan sobe, imati pristup toaletu i prostoru za održavanje higijene te biti opremljena namještajem, prozorima i vratima koji se ne mogu uništiti niti koristiti kao oruđe za ozljeđivanje.

Na Klinici Vrapče je otvoren novi Zavod za biologijsku psihijatriju i psihogerijatriju koji je opremljen i organizacijski ustrojen prema najvišim standardima za zaštitu starijih osoba sa psihosocijalnim poteškoćama.

Zavod je opremom i infrastrukturom prilagođen nepokretnim bolesnicima kojima je potrebna 24-satna skrb i njega i koji boluju od duševnih i somatskih oboljenja. Posebne sobe namijenjene palijativnoj skrbi opremljene su pokretnim krevetima što medicinskom osoblju olakšava hranjenje i odijevanje pacijenata. Opremljene su i posebnim medicinskim foteljama koje olakšavaju podizanje pacijenata i njihovo smještanje iz ležećeg u sjedeći položaj te prijevoz u sanitarne čvorove radi održavanja higijene.

U Zavodu se nalazi i nekoliko soba s posebnom namjenom koje  omogućavaju vježbanje i očuvanje kognitivnih i mentalnih sposobnosti pacijenata, kao i „senzorna soba“ u kojoj se primjenjuje individualizirani senzorni pristup s ciljem opuštanja te prevencije stresa i agresivnosti kod pacijenata.

Sobe Jedinice intenzivnog liječenja opremljene su suvremenim aparatima, pomagalima za pomoć pri podizanju i prenošenju pacijenata, kao i sustavom dotoka kisika i defibrilatorima za reanimiranje pacijenata.

Na Zavodu za dijagnostiku i intenzivno liječenje nalazi se Jedinica hitnog prijema u kojoj su sobe  ograđene staklenim pregradama i u kojima nije instaliran video nadzor. To je protivno čl. 53. Pravilnika o normativima i standardima prema kojemu na odjelu hitne psihijatrije moraju biti ustrojene dvije nadzirane sobe veličine najmanje 9 m² opremljene video nadzorom. Stoga je potrebno staklene pregrade, kroz koje mogu drugi pacijenti vidjeti što se događa u sobama, zamijeniti video nadzorom preko kojeg će jedino medicinsko osoblje pratiti stanje pacijenata koji se nalaze na Jedinici hitnog prijema.

Na Zavodu za produljeno liječenje je u nekim sobama i po sedam ležajeva pa je pacijentima zbog skučenosti prostora ograničeno kretanje, odnosno onemogućen im je bilo kakav oblik privatnosti. Neki kreveti praktično su spojeni što nije u skladu s Pravilnikom o normativima i standardima te CPT standardima prema kojima spavaonice velikog kapaciteta imaju negativan terapeutski i depersonalizirajući efekt i kompromitiraju privatnost. Stoga niti u jednoj prostoriji ne bi trebalo smještati više od četiri korisnika.

Problem prekomjernog broja kreveta po sobama (muški i ženski odjel) postoji i na Zavodu za psihotične poremećaje, a tijekom obilaska uočili smo brojna konstrukcijska oštećenja nastala pri potresu koja je potrebno sanirati.

Posebno izdvajamo sobe pojačanog nadzora u kojima je smješteno i po deset pacijenata, što je suprotno s čl. 51. st. 1. Pravilnika o normativima i standardima, prema kojoj bolesnička soba može imati najviše četiri postelje.

Na temelju uočenog tijekom obilazaka može se konstatirati da su uvjeti smještaja u većini soba psihijatrijskih odjela općih bolnica i nekim zavodima Klinike Vrapče u skladu sa standardima Pravilnika o normativima i standardima te preporukama CPT-a. Takvi prostorni uvjeti stvaraju pozitivno terapijsko okruženje. No uvjeti u nekim sobama psihijatrijskih odjela općih bolnica i većini zavoda u Vrapču nisu u skladu sa standardima te ih je potrebno urediti kako bi mogli imati pozitivan učinak u liječenju i tretmanu osoba s duševnim smetnjama. Na temelju uočenih nedostataka tijekom obilazaka, psihijatrijskim ustanovama smo preporučili da prilagode uvjete smještaja sukladno nacionalnim i međunarodnim standardima.

Informirani pristanak, dobrovoljni smještaj i informacija o pravima

Pri dolasku na Odjel odnosno Kliniku pacijenti potpisuju suglasnost kojom prihvaćaju preporučeni dijagnostički, odnosno terapijski postupak.

Na dan obilaska OPŽB Čakovec nije bilo prisilno smještenih pacijenata, no devet ih se nalazilo na zatvorenom odjelu na kojemu im je ograničena sloboda kretanja, što je prema Općem Komentaru članka 4. Fakultativnog protokola uz Konvenciju protiv mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja (OPCAT),  de facto lišavanje slobode. Ovaj Opći komentar UN-ov Pododbor za sprječavanje mučenja i neljudskog ili ponižavajućeg postupanja ili kažnjavanja (SPT) je objavio sredinom 2024. godine kao odgovor na novonastale trendove i potrebu dodatnog tumačenja što sve može biti lišavanje slobode, uključujući i smještaj unutar pojedinih ustanova u kojima osobe ne mogu izaći svojom voljom, odnosno bez dozvole nadležnih djelatnika. Sukladno navedenom komentaru osnovni uvjet koji određuje radi li se o mjestu lišavanja slobode je volja osobe koja je zadržana – ukoliko ista ne može napustiti ustanovu bez odobrenja, takav status osobe se definira kao de facto lišavanje slobode.

Dio pacijenata OPŽB Čakovec je navelo da se ne sjećaju da su potpisali suglasnost i bili upoznati s razlogom smještaja i liječenja u psihijatrijsku ustanovu. Iako se u medicinskoj dokumentaciji nalazila potpisana suglasnost upitno je kako su bili informirani te jesu li zbog svoga psihičkog stanja uopće mogli dati informirani pristanak. Dio pacijenata koji su potpisali suglasnost su naveli da nisu bili upoznati da mogu povući dobrovoljni pristanak.

Na OPOB Bjelovar jedan pacijent je bio u postupku prisilne hospitalizacije, a šest ih se nalazilo na zatvorenom odjelu zbog pojačanog nadzora. Sukladno informacijama medicinskih djelatnika pacijenti na zatvorenom odjelu su upoznati da će zbog stanja u kojem se nalaze biti u uvjetima ograničene slobode kretanja te da mogu izlaziti na svježi zrak uz pratnju članova obitelji ili medicinskog osoblja. Međutim pacijenti su izjavili da su na dobrovoljnom liječenju i da su pristali na hospitalizaciju, no da nisu bili upoznati da će biti smješteni na zatvoreni odjel i da mogu povući pristanak.

Tijekom obilaska je na Klinici Vrapče bilo smješteno 543 pacijenta, od kojih je 470 bilo na dobrovoljnom smještaju prema čl. 25. ZZODS-a (pisani pristanak za liječenje),  dvoje prisilno zadržanih prema čl. 28. ZZODS-a, jedan prisilno smješten prema čl. 34. ZZODS-a (odlukom suda), te 70 pacijenata na Zavodu za forenzičku psihijatriju, kojima je sud odredio prisilno liječenje jer su u neubrojivom stanju počinili kaznena djela. Dio dobrovoljnih pacijenata nalazilo se na zatvorenim odjelima, ograničenog kretanja. Većina ih je izjavila da su bili upoznati da će biti smješteni na zatvorenom odjelu do poboljšanja zdravstvenog stanja, s čim su bili suglasni, no dio ih je izjavio da nisu bili informirani o smještaju na zatvorenom odjelu niti da mogu povući pristanak. Nekoliko pacijenata je izjavilo da su bili prisiljeni potpisati dobrovoljni pristanak te smo ih uputili da mogu podnijeti pritužbu pučkoj pravobraniteljici.

Ukoliko osoba s duševnim smetnjama nema potpune informacije u odnosu na uvjete smještaja u psihijatrijskoj ustanovi ili su joj informacije dane na način da nisu bile razumljive,  upitna je valjanost takvog informiranog pristanka. Valjanost informiranog pristanka je osobito važna da bi se odredilo može li osoba imati dobrovoljni status ili bi se trebala pokrenuti prisilna hospitalizacija. Imajući u vidu stručne smjernice o valjanosti informiranog pristanka, neophodno je ispunjenje slijedećih uvjeta: potpunost informacija kako bi pacijent mogao donijeti odluku, priopćavanje informacija na primjeren i pacijentu razumljiv način, dobrovoljnost pristanka i sposobnost pacijenta za donošenje odluke o liječenju. Ukoliko pacijent nije u stanju razumjeti informacije i dati pristanak, primjenjuju se odredbe ZZODS-a o prisilnom zadržavanju.

Sukladno SPT stajalištu o pravima osoba institucionaliziranih bez informiranog pristanka (Approach of the Subcommittee on Prevention of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment regarding the rights of persons institutionalized and treated medically without informed consent) iz 2016. godine, informirani pristanak je dobrovoljna odluka donesena temeljem jasnog razumijevanja i temeljem dovoljno danih informacija o mogućim učincima i nuspojavama liječenja i vjerojatnim posljedicama suzdržavanja od liječenja.

Imajući u vidu zatečeno stanje, psihijatrijske ustanove smo upozorili da dobrovoljnim pacijentima ne ograničavaju slobodu kretanja bez njihove suglasnosti, da im osiguraju boravak na svježem zraku te da im omoguće opoziv pristanka tijekom hospitalizacije.

Na OPŽB Čakovec letci s informacijama o pravima pacijenata dostupni su u dnevnom boravku, ali većina pacijenata je izjavila da nisu dovoljno upoznati sa pravima tijekom boravka na odjelu. Tijekom obilaska OPOB Bjelovar nije bilo uočeno da su vidljivo istaknute informacije o pravima koja imaju osobe s duševnim smetnjama sukladno ZZODS-u. Na Klinici Vrapče se letci s informacijama nalaze na svakom odjelu, a informacije o pravima pacijenata istaknute su i na oglasnim pločama. Većina pacijenata je izjavilo da su upoznati sa svojim pravima, no to neki nisu znali ili se nisu mogli sjetiti. Klinika je izradila pisani dokument koji se prema navodima medicinskog osoblja daje svakom pacijentu pri prijemu, što je sukladno ZZODS-u i CPT standardima.

Tijekom obilaska Zavoda za forenzičku psihijatriju bio je naglašen problem pacijenata stranih državljana koji žele nastaviti liječenje u matičnim državama, no zbog izostanka dogovora o njihovom premještaju ili zbog nepostojanja adekvatne psihijatrijske ustanove u matičnoj državi i dalje su na liječenju na Klinici Vrapče.

Zbog nedostatka institucionalne podrške socijalnih ustanova forenzički pacijenti ponekad ostaju na Zavodu iako su ispunjeni uvjeti za liječenje na slobodi. Nedostaje i socijalna podrška pacijentima na Odjelu produljenog liječenja koji nemaju pomoć obitelji. Njih se zadržava na smještaju i nakon završenog liječenja i ne može im se osigurati smještaj u socijalnim ustanovama jer ih se smatra sigurnosno rizičnima. Prema mišljenju liječnika tako „psihijatrijske bolnice postaju zamjena za socijalne ustanove i osobe s duševnim smetnjama borave u zatvorenim uvjetima iako ispunjavaju uvjete za liječenje na slobodi“.

Nedostatak izvaninstitucionalne podrške usporava postupak de-institucionalizacije, na što je ukazao i CPT navodeći da neki pacijenti borave u psihijatrijskim ustanovama iako nemaju daljnju potrebu za bolničkim liječenjem te je preporučio poduzimanje dodatnih mjera kako bi se reorganizirao sustav skrbi osoba s duševnim smetnjama i omogućila veća podrška u procesu de-institucionalizacije. Potrebno je stoga, onim osobama koje se mogu liječiti na slobodi, kroz međuresornu suradnju osigurati bolju institucionalnu podršku, odnosno potreban smještaj u socijalnim ustanovama te socijalnu podršku, kao i daljnji nadzor i dostupnost usluga za mentalno zdravlje u zajednici.

Postupanje prema osobama s duševnim smetnjama i pravo na pritužbe

Tijekom obilaska nismo zaprimili pritužbe na postupanje medicinskog osoblja, dok se nekoliko primjedbi odnosilo na kvalitetu i količinu hrane te ograničavanje slobode kretanja.

Na OPŽB Čakovec i na OPOB Bjelovar nema sandučića za pritužbe niti obrazaca za podnošenje pritužbi, a primjedbe ili pritužbe se uglavnom rješavaju razgovorom. U slučaju pisane pritužbe ista se dostavlja Jedinici za kvalitetu. Odjeli psihijatrije nemaju evidenciju niti Registar o zaprimljenim pritužbama. Tijekom naših razgovora s pacijentima nismo zaprimili prigovore o eventualnom onemogućavanju dostave pritužbi. Imajući u vidu zatečeno stanje  psihijatrijskim ustanovama smo preporučili da izrade obrasce za podnošenje pritužbi i učine ih dostupnim pacijentima te da postave sandučiće za njihovo podnošenje.

Primjer dobre prakse je Protokol za pritužbe i prigovore te obrazac pritužbe koji može ubaciti u sandučiće za pritužbe ili dostaviti Jedinici upravljanja kvalitetom, što je u skladu sa CPT standardima.

Individualni plan liječenja i radna terapija

Individualni plan liječenja, tretman i radna terapija su važni u procesu oporavka, a liječenje se treba temeljiti na vjeri u oporavak i ozdravljenje, uz isključivanje stigmatizacije i diskriminacije osoba s duševnim smetnjama, na što ukazuje i Svjetska zdravstvena organizacija.

Tijekom obilazaka smo utvrdili da se na OPŽB Čakovec, OPOB Bjelovar i na nekim Zavodima Klinike Vrapče individualni planovi liječenja ne izrađuju prema preporučenim stručnim standardima. Liječenje se treba provoditi prema individualnoj procjeni i zaključku, što uključuje bio-psiho-socijalne metode, kako bi se svakom pacijentu osiguralo optimalno liječenje. Prema čl. 14. ZZODS-a pacijenti trebaju biti upoznati i sudjelovati u planiranju i provođenju svoga liječenja, rehabilitacije i resocijalizacije.

Na redovno vođenje evidencije i pripreme individualnog plana liječenja utječe i nedostatak liječnika i drugih stručnih djelatnika. Nedostatni broj liječnika specijalista je bio posebno naglašen tijekom obilaska Klinike Vrapče, no to je uočeno i u obilascima odjela psihijatrije bolnica u Bjelovaru i Čakovcu. Stoga preporučamo Ministarstvu zdravstva, županijama i gradu Zagrebu da osiguraju dovoljan broj liječnika i medicinskog osoblja na odjelima psihijatrije i psihijatrijskim bolnicama.

Primjena mjera prisile

Primjena mjera prisile regulirana je ZZODS-om, a prema CPT standardima može se koristiti samo kao krajnja mjera (ultimo ratio) kako bi se spriječila neposredna opasnost za pacijenta ili drugih osoba, i samo onoliko vremena koliko je to nužno. Svaka primjena mjera prisile prema osobama s duševnim smetnjama mora biti opravdana, a ukoliko nema nužnosti smatra se nečovječnim i ponižavajućim postupanjem, na što je ukazao i Ustavni sud u Odluci U-III-4484/2013 iz 2023. godine. Osoblje treba biti obučeno za korištenje deeskalacijskih tehnika kako bi se smanjila primjena mjera prisile. Učestalost njihove primjene, način korištenja, procedura po kojoj se određuju te njihovo trajanje značajni su pokazatelji kvalitete psihijatrijskog liječenja i razine zaštite ljudskih prava u psihijatriji.

Pozitivno je što je MZ na temelju preporuke iz Izvješća za 2023. godinu da educira medicinsko osoblje o primjeni mjera prisile, preporučilo psihijatrijskim ustanovama da najmanje jednom godišnje organiziraju edukaciju o komunikaciji i deeskalacijskim tehnikama te zakonskoj regulativi i tehnikama primjenjivanja mjera prisile. O potrebi obavezne edukacije djelatnika zdravstvenih i socijalnih ustanova o primjeni mjera prisile je ukazalo i Povjerenstvo za zaštitu osoba s duševnim smetnjama koje je predložilo izmjene ZZODS-a kojima bi se definirala ova obveza.

U OPŽB Čakovec je u 2023. godini evidentirano 246 primjena mjera prisile, od kojih 158 u prvoj polovini godine, a 88 u drugoj. U prvih šest mjeseci 2024. godine bilo je 205 primjena sredstava mjera prisile, što dovodi do zaključka da se učestalo primjenjuju.

U OPOB Bjelovar u 2023. godini evidentirano je 47 primjena mjera prisile, od kojih su 23 realizirane u prvih šest mjeseci, dok su 24 evidentirane u drugom šestomjesečnom razdoblju. U prvoj polovini 2024. godine bilo ih je 21 pa se može zaključiti da se primjena mjera prisile koristi rijetko i da se primjenjuju deeskalacijske tehnike, što predstavlja dobru praksu u postupanju prema osobama s duševnim smetnjama. No zbog nedostatka medicinskog osoblja pri primjeni mjera prisile na intervenciju se poziva policija, što nije u skladu s Pravilnikom o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama (Pravilnik o mjerama prisile) te Naputku o postupanju policije o dovođenju osobe s duševnim smetnjama u psihijatrijsku ustanovu. Pružanje pomoći od strane policije opravdano je samo u iznimnim situacijama, a u ostalima je potrebno osigurati da na odjelu bude dovoljno medicinskog osoblja koje može samostalno primijeniti mjere prisile prema pacijentu.

Na Klinici Vrapče u 2023. godini su se sredstva prisile koristila 834 puta, od kojih je 413 bilo realizirano u prvom šestomjesečnom razdoblju, dok je 421 mjera bila primijenjena u drugih šest mjeseci. U prvoj polovini 2024. godini evidentirano je 428 mjera prisile. Prosječno dvije primjene mjera prisile dnevno u trajanju od pet sati ukazuje da se koriste u kratkom trajanju i da se primjena prekida kada prestaje nužnost primjene.

Prema čl. 19. Pravilnika o mjerama prisile psihijatrijska ustanova je obvezna donijeti strategiju prevencije nasilja na radnom mjestu i kontinuirano educirati zdravstvene radnike radi ranog prepoznavanja eskalacije ponašanja pacijenta i stjecanja vještina brzog postupanja u slučaju incidenta. Klinika Vrapče ima Strategiju prevencije nasilja na radnom mjestu, no OPŽB Čakovec i OPOB Bjelovar ju nemaju.

Klinika Vrapče ima i Protokol o primjeni mjera prisile, u kojemu se navodi da se one koriste tek kada osoblje ne može smiriti pacijenta deeskalacijskim tehnikama, i prema kojem u medicinskoj dokumentaciji treba evidentirati razloge njihove primjene i prekida.

Na OPŽB Čakovec i OPOB Bjelovar se uredno ispunjava sestrinska dokumentacija, dok je liječnička dokumentacija manjkava i ne vodi se prema čl. 15. Pravilnika o mjerama prisile. Liječnici uglavnom upisuju samo razlog početka primjene mjere prisile, a kod slijedećih obilazaka pacijenta samo vrijeme produžetka ili prekida, bez navođenja razloga. Liječnik je dužan upisivati postupke primjene mjera prisile, mentalno i fizičko stanje pacijenta, vrijeme obilaska, sve intervencije te datum i sat prekida primjene mjere. U roku od 24 sata od prestanka mjere, obvezan je upisati podatke o psihičkom stanju, stupnju samokontrole, učinku farmakoterapije i realizaciju plana zdravstvene njege. Svjesni smo da je u uvjetima nedostatka liječnika i posljedičnog povećanja opsega posla vođenje medicinske dokumentacije predstavlja (administrativno) opterećenje, no nužno ju je redovito voditi radi kontrole nad primjenom mjera prisile.  Uvidom u povijesti bolesti na psihijatrijskim odjelima općih bolnica i Klinici Vrapče utvrdili smo da se sredstva prisile koriste i prema dobrovoljnim pacijentima, što je suprotno CPT standardima. Pacijent na dobrovoljnom smještaju može se sputavati samo ako na to pristane. Ako ne pristane, a primjena prisile je nužna, potrebno je preispitati njegov pravni status, odnosno pokrenuti postupak prisilne hospitalizacije.

U OPŽB Čakovec postoji posebna prostorija za primjenu mjere prisile, koja se rijetko koristi. Mjere prisile se u pravilu provode u sobama u kojima su smješteni pacijenti, pri čemu se drugi pacijenti premještaju kako bi se fiksiranom pacijentu zaštitila privatnost i osigurao mir. U OPOB Bjelovar koristi se soba namijenjena za intenzivni nadzor, opremljena video nadzorom, a radi zaštite privatnosti pacijenata postavljeni su paravani između kreveta. Međutim, kada je ova soba zauzeta mjera prisile se primjenjuju i u sobama u kojima su smješteni drugi pacijenti.

Na većini Zavoda Klinike Vrapče mjere prisile se primjenjuju u posebnim sobama koje nemaju video nadzor, već osoblje ima uvid kroz ostakljene površine. U ovim sobama je smješteno više pacijenata, što nije sukladno preporukama CPT-a dostavljenim u izvješću nakon posljednje posjete RH, kojima se navodi da osobe prema kojima se provode mjere prisile ne smiju biti izložene pogledima drugih pacijenata, kako bi se zaštitila njihova privatnost. Stoga preporučamo da se mjere prisile provode u posebnim prostorijama bez izlaganja pogledima drugih pacijenata uz kontinuirano praćenje zdravstvenog stanja od strane medicinskih djelatnika.

Više o djelovanju Nacionalnog preventivnog mehanizma za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja (NPM) možete pronaći u poglavljima:

Policijski sustav, Tražitelji međunarodne zaštite i iregularni migranti, Zatvorski sustav i Domovi za starije: obavljanje poslova NPM-a.

Cijelo Izvješće pučke pravobraniteljice za 2024. godinu možete otvoriti u PDF formatu ili u interaktivnoj verziji.